Информация предназначена только для медицинских и фармацевтических специалистов
  • 151
  • 0
  • 0
  • 0
Опубликовано: 23 Окт. 2018
ФИО врача: Разумова В.И.
Населенный пункт: Белый Яр (рабочий поселок)
Специальность: Неврология
ЛПУ / клиника: ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница»
Обвинение (статья): ч.2 ст.109 УК РФ
Приговор: Невиновна
Дата рассмотрения дела: 01.11.2016

Общее описание случая:

Кировский районный суд Томска вынес оправдательный приговор врачу-неврологу, обвинявшейся в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

При этом следствие установило, что врач-невролог, обладая сведениями об имплантированном пациентке электрокардиостимуляторе и о том, что наличие кардиостимулятора является противопоказанием к проведению МРТ, направила 73-летнюю женщину на смертельную для нее процедуру. В аппарате МРТ при воздействии магнитного излучения на электрокардиостимулятор у пациентки развилась острая сердечная недостаточность, от которой она скончалась.

Детали приговора:

Оправдана, суд не усмотрел наличия прямой причинно-следственной  связи между действиями лечащего врача и смертью пациентки.

Ноябрь 2016 — Апелляционный суд  постановил приговор Кировского районного суда г.Томска от 06 июля 2016 года в отношении Разумовой В. И. оставить без изменения, апелляционное представление и апелляционную жалобу представителя потерпевшей П. - без удовлетворения.

Подробности разбирательства:

В августе 2014 г. в терапевтическое отделение ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» поступила пациентка П. с жалобами на боли в поясничной области, ей было проведено лечение. Однако пациентка утверждала, что проводимая терапия мало помогает, и требовала от врача-невролога направление на бесплатное проведение МРТ поясничного отдела позвоночника. Разумова В.И., работая в должности врача-невролога, знала, что наличие ЭКС является противопоказанием для прохождения МРТ. О наличии у пациентки ЭКС узнала из ксерокопии выписки из кардиоцентра. На все возражения и указание на наличие препятствия в виде ЭКС пациентка П. говорила, что это «ее личные проблемы», она проконсультируется с кардиологом, ссылалась на то, что сама длительное время работала фельдшером. По настоятельной просьбе П. врач-невролг Разумова В.И выдала пациентке направление на МРТ примерно в середине августа 2014 года. Помимо личных данных пациентки, указала код диагноза. Данное направление отдала пациентке П.

По словам Разумовой В.И., она знала, что выписанное лечащим врачом направление не является обязательным для врачей, проводящих МРТ. Решение о проведении МРТ врач принимает после исследования всей необходимой медицинской документации и при отсутствии противопоказаний. Врач-невролог полагала, что пациентку П. не допустят к проведению МРТ в связи с наличием у нее электрокардиостимулятора.
Поскольку направление является условием бесплатного проведения обследования, на которое направляется пациент, то отказ в его выдаче должен быть обоснованным. Поэтому Разумова предлагала пациентке П. выписать направление к кардиологу, чтобы проконсультироваться для решения вопроса о возможности проведения МРТ, но та отказалась, сказав, что проконсультируется у своего кардиолога.

По словам Разумовой, документов, которые запрещали бы проведение МРТ лицам с ЭКС, не было, в курс обучения это не входило. Считала, что врач, проводящий МРТ, расспрашивает пациента о наличии заболеваний, поэтому рекомендовала взять с собой амбулаторную карту. 

В результате проведенная пациентке П. магнитно-резонансная томография привела к негативным последствиям, послужившим причиной ее смерти.

Согласно дополнительной судебно-медицинской экспертизе от 24 июля 2015 года, проведение пациентке П. исследования МРТ привело к негативным последствиям, послужившим причиной смерти. Таким образом, между проведением МРТ и наступлением смерти П. имеется причинно-следственная связь, а выданное потерпевшей направление послужило необходимым и достаточным условием проведения МРТ, в результате чего наступила смерть П. С учетом показаний Разумовой В.И. в ходе предварительного расследования можно сделать однозначный вывод о том, что она предвидела возможность наступления смерти П., но без достаточных на то оснований рассчитывала на предотвращение этих последствий медицинскими работниками клиники ООО Longa Vita, которые, по ее мнению, могли отказать потерпевшей в проведении процедуры в связи с наличием у последней ЭКС.

Однако Кировским районным судом Томска врач-невролог Разумова оправдана по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, за отсутствием в ее действиях состава преступления, то есть по основанию, предусмотренному п. 3 ч.1 ст. 302 УПК РФ.  Мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлении приговора в законную силу подлежит отмене. За оправданной признано право на реабилитацию и обращение в суд с требованием о возмещении имущественного и морального вреда. В удовлетворении гражданского иска потерпевшего П. о взыскании солидарно с Разумовой В.И. и ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» в счет возмещения морального вреда определенной суммы  отказано.

Не согласившись с оправдательным приговором, государственный обвинитель Паницкий И.А. принес апелляционное представление, в котором приводит доводы о незаконности, несправедливости и необоснованности приговора в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела, существенным нарушением уголовно-процессуального закона. Отмечается, что в судебном заседании достоверно установлено, что наличие у человека ЭКС является противопоказанием для прохождения им процедуры МРТ. Указанное обстоятельство не отрицала и сама Разумова В.И., из показаний которой в ходе предварительного следствия следует, что она знала о наличии установленного у пациентки П. ЭКС, а также о том, что данное обстоятельство является противопоказанием для прохождения процедуры МРТ, однако судом не дано надлежащей оценки указанным показаниям. Кроме того, из показаний эксперта следует, что данный факт известен из общемедицинских знаний. Указание суда о том, что приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1547н, утверждающим Стандарт первичной медико-санитарной помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника, которым должна руководствоваться Разумова В.И., не установлено, что наличие ЭКС является противопоказанием для МРТ, противоречит показаниям свидетелей, а также протоколу осмотра места происшествия, согласно которому в помещении медицинского центра ООО Longa Vita над входом в отделение МРТ имеется табличка «С кардиостимуляторами не входить» и надпись с предупреждением, что при наличии кардиостимуляторов, металлических имплантов, МРТ-исследование опасно для жизни. Ссылка суда на то, что наличие у человека ЭКС не является абсолютным противопоказанием к проведению МРТ, является несостоятельной и не свидетельствует об отсутствии в действиях Разумовой В.И. состава преступления. Таким образом, Разумовой В.И. было известно о том, что наличие у пациентки П. ЭКС является абсолютным противопоказанием к проведению МРТ. В связи с чем выводы суда об обоснованности выдачи Разумовой В.И. направления на МРТ пациентке П. противоречат фактическим обстоятельствам дела, а выводы о том, что Разумова В.И. не могла и не должна была знать технические характеристики ЭКС, установленного пациентке П., и томографа клиники ООО Longa Vita, не свидетельствуют об отсутствии в ее действиях состава преступления, поскольку сам факт наличия у пациентки П. ЭКС является противопоказанием к проведению МРТ.

Ссылка суда на то, что пациентка П. умышленно не проинформировала сотрудников ООО Longa Vita о наличии у нее ЭКС и не выполнила рекомендации Разумовой В.И. о консультации у кардиолога, также не свидетельствует об отсутствии в действиях Разумовой В.И. состава преступления, поскольку отсутствовали основания для выдачи направления на МРТ, а потерпевшая с учетом своего возраста и состояния здоровья могла недооценить ситуацию, связанную с прохождением МРТ. Однако суд, вопреки положениям уголовно-процессуального закона, в приговоре дал оценку действиям потерпевшей П. и определил форму ее вины, что является недопустимым. Кроме того, нельзя согласиться с выводами суда о том, что положения приказа Министерства здравоохранения РФ от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», не относятся к сфере деятельности Разумовой и, более того, пациентка П. не страдала заболеваниями, приведенными в вышеуказанном документе, поскольку данный приказ № 291 имеет ряд приложений, в том числе приложение № 4 – «Тактика взаимодействия врачей дерматовенерологов, неврологов и других специалистов по диагностике и лечению больных ранним нейросифилисом», вследствие чего Разумова В.И. в силу занимаемой должности должна была знать о положении указанного приказа, что противопоказанием для проведения МРТ является наличие ЭКС вне зависимости от того, что П. нейросифилисом не страдала, в связи с чем предъявленное Разумовой В.И. обвинение обоснованно содержит ссылку на нарушение врачом-неврологом требований приказа № 291 от 30.07.2001. Выводы суда о том, что направление, выданное П., не влечет в обязательном порядке проведение МРТ, являются несостоятельными, поскольку именно врач, выдавший направление, должен убедиться, что проведение процедуры безопасно для пациента и не приведет к угрозе его жизни и здоровью, а проведение МРТ является реализацией выданного направления и образует единую и необходимую систему действий, в результате которых наступила смерть потерпевшей. Ссылка суда на то, что проведенные по делу судебно-медицинские экспертизы указывают лишь о вероятном характере причины смерти П., опровергается дополнительной судебно-медицинской экспертизой от 24 июля 2015 года, согласно которой проведение пациентке П. МРТ привело к негативным последствиям послужившей причиной смерти. Таким образом, между проведением МРТ и наступлением смерти П. имеется причинно-следственная связь, а выданное потерпевшей направление послужило необходимым и достаточным условием проведения МРТ, в результате чего наступила смерть П. С учетом показаний Разумовой В.И. в ходе предварительного расследования можно сделать однозначный вывод о том, что она предвидела возможность наступления смерти П., но без достаточных на то оснований самонадеянно рассчитывала на предотвращение этих последствий медицинскими работниками ООО Longa Vita которые, по ее мнению, могли отказать потерпевшей в проведении процедуры в связи с наличием у последней ЭКС. Кроме того, суд, вопреки положениям ч.2 ст.306 УПК РФ, постановив оправдательный приговор по основаниям, предусмотренным п. 3 ч.1 ст. 302 УПК РФ, необоснованно отказал в удовлетворении гражданского иска потерпевшего П. В связи с изложенным автор апелляционного представления просит приговор отменить, уголовное дело направить на новое судебное рассмотрение.

Проверив материалы дела, обсудив приведенные в апелляционном представлении и в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции находит приговор суда законным и обоснованным.

В соответствии со ст. 14 УПК РФ обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном законом порядке, при этом бремя доказывания и опровержения доводов, приводимых в защиту обвиняемого, лежит на стороне обвинения, все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены, толкуются в пользу обвиняемого.

Согласно ст. 305 УПК РФ в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора излагаются существо предъявленного обвинения, обстоятельства, установленные судом, основания оправдания подсудимого и доказательства, их подтверждающие, мотивы, по которым суд отвергает доказательства, представленные стороной обвинения.

По данному делу эти требования закона судом соблюдены, и приговор отвечает требованиям ст.302 - 306 УПК РФ. Все доводы, изложенные в апелляционном представлении и в апелляционной жалобе, получили оценку в приговоре. Вопреки доводам представления и жалобы, выводы суда об отсутствии в действиях Разумовой В.И. состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, не противоречивы, соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

При этом суд обоснованно исходил из того, что стороной обвинения не представлена совокупность неоспоримых и объективных доказательств, достаточных для наличия вывода о виновности Разумовой В.И. В то же время из апелляционного представления и жалобы следует, что изложенные в нем доводы сводятся по существу к переоценке приведенных в приговоре доказательств.

Так, потерпевший П. пояснил, что в 2013 году его матери, пациентке П. установили ЭКС. Мать жаловалась на боль в спине, лежала в больнице, после чего обратилась к лечащему врачу Разумовой В.И. за направлением на МРТ и к неврологу в ОКБ. От матери ему известно, что у нее с врачом был конфликт, так как та не хотели ей давать направление, но она настояла. 25 августа 2014 года привез П. для прохождения МРТ в медицинский центр ООО Longa Vita. В медицинском центре мать подала направление администратору, через некоторое время её пригласили на процедуру, через 15-20 минут выбежала медсестра и сказала, чтобы срочно вызвали скорую, реанимацию, говорила об остановке дыхания. Сын знал, что нельзя проходить МРТ при наличии ЭКС, разговаривал об этом с П., но та настояла на своём. После предъявления информированного согласия пояснил, что это подпись его матери. Этот документ пациентка П. заполняла не при нем, впервые увидел его, когда приехали на осмотр места происшествия.

Свидетель Г., врач-кардиолог ФГБНЦ «НИИ кардиологии» показал, что в январе 2013 года П. поступила в отделение артериальных гипертоний, в феврале 2013 года ей проведена имплантация ЭКС, выдана памятка, в которой в том числе указывалось на противопоказание к прохождению МРТ.

Свидетель П., заведующий отделения ФГБНЦ «НИИ кардиологии» показал, что перед операцией П. разъяснялись показания к установке ЭКС, а после нее - предостережения. Перед выпиской ей были даны рекомендации по медикаментозному лечению, в том числе и возможные меры предосторожности, оговаривается проведение МРТ. В выданной ей памятке есть сноска, что при МРТ необходимо предупредить врача об ЭКС. 

Свидетель Б., главврач ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница», показала, что в августе 2014 года узнала о смерти П. при проведении МРТ. Направление выдавалось врачом-неврологом Разумовой, которая пояснила, что потерпевшая обращалась с жалобами на боли в пояснице, говорила, что процедуры ей не помогают, надо провести МРТ. Это исследование ей было противопоказано в связи с наличием ЭКС, о чем Разумова В.И. предупреждала пациентку. Поскольку Разумова отказывалась выдать направление, у них произошел конфликт. В итоге под давлением потерпевшей та выдала направление на обследование поясничного отдела позвоночника в ООО Longa Vita, подписав его.

Свидетель К., заместитель главврача ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница», показал, что в середине августа 2014 года из своего кабинета услышал, как пациентка П. громко выражала недовольство, требовала предоставить направление на прохождение МРТ. Через некоторое время Разумова В.И. принесла направление с указанием диагноза П., которое он тпкже подписал (т.1 л.д.117-120,127-129).

Свидетель Б. показала, что работала в ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» медсестрой неврологического кабинета. 19 августа 2014 года на приём к врачу-неврологу Разумовой пришла П. и попросила выдать ей направление на МРТ. Разумова сказала, что, поскольку у той установлен ЭКС, нужна консультация кардиолога, в больнице на тот момент врача-кардиолога не было. Пациентке П. дали направления на консультацию к неврологу в ОКБ и на МРТ. От направления к кардиологу пациентка отказалась, сказав, что поедет к своему лечащему врачу-кардиологу. 

Свидетель А. показал, что является директором ООО Longa Vita. На МРТ приходит две категории пациентов: платные и по обязательному медицинскому страхованию - справка формы № 057. При обращении в центр пациент у администратора заполняет информированное согласие, при этом противопоказания к МРТ дополнительно проговариваются. Затем его провожают в отделение МРТ, где с ним беседует врач, расспрашивает о проблеме, с которой тот пришел, о противопоказаниях к проведению процедуры. Если пациент приходит без направления, то врач подробнее расспрашивает о проблеме, а если со справкой по форме № 057, выясняются только противопоказания. Наличие ЭКС является абсолютным противопоказанием. В 2010 г. при открытии центра издан буклет для врачей, где указаны имеющийся МРТ-аппарат и противопоказания для проведения процедуры. Когда врач выдает направление, это «зеленый свет», поскольку» подписывается оно двумя врачами, но если выявляются абсолютные противопоказания, в проведении процедуры отказывается. Роль направления в том, что пациенту показана эта процедура, и как гарантия оплаты за счет средств ОМС. П. была с направлением, но скрыла наличие ЭКС, если бы она о нем сообщила, ей бы отказали в проведении МРТ. Потерпевшей разъяснялось, что с ЭКС проходить МРТ опасно для жизни, она подписала информированное согласие, где указаны все противопоказания.

Свидетель А. показала, что работала медсестрой в кабинете МРТ в медицинском центре ООО Longa Vita. В августе 2014 года встретила пожилую пациентку с направлением, проводила её в раздевалку, опросила. Та пояснила, что запрещенных предметов у нее нет, в ее присутствии подписала информированное согласие. Пациенту в руки даётся груша, если становится плохо, тот давит на неё, и в кабинете врача раздается сигнал. Визуальное наблюдение за пациентом во время процедуры невозможно. Исследование продолжалось 15-20 минут. Затем она выкатила пациентку и заметила, что та не дышит. Позвала врача, начали проводить реанимационные мероприятия, вызвали скорую. Из медицинской карты узнала, что у пациентки установлен ЭКС. Информационные стенды с указанием сведений о запретах на проведение МРТ есть в раздевалках, там прямо указано про ЭКС. На прямой вопрос о наличии ЭКС пациентка ответила отрицательно. При отсутствии направления лечебного учреждения МРТ можно пройти платно.

Свидетель И. показал, что он как врач-рентгенолог ООО Longa Vita. 25 августа 2014 года проводил исследование пациентки П. Медсестра А. беседовала с П., спрашивала о жалобах, выясняла, имеются ли противопоказания, та ответила, что противопоказаний, ЭКС, травм нет, рассказала о жалобах. Если бы она сообщила о наличии ЭКС, ей отказали бы в проведении процедуры. В направлении указывается цель исследования, данные пациента, диагноз, есть установленный порядок его оформления. Если имеется верно заполненное направление, но есть противопоказание (например ЭКС), в проведении МРТ отказывается. Если бы П. пришла без направления и скрыла наличие ЭКС, ей провели МРТ за деньги. О наличии у пациентки ЭКС узнал от медсестры, которой об этом сообщил сын уже после вызова скорой помощи.

Свидетель Т. - заместитель начальника по организационной работе Департамента здравоохранения области показала, что врач любой специализации, в том числе невролог, в работе должен руководствоваться стандартами, утвержденными Министерством здравоохранении РФ. Врачом-неврологом подлежит применению приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», если нет дополнительных стандартов, детализирующих медицинскую помощь при конкретных заболеваниях. Приказ Минздрава РФ № 291 от 30.07.2001 не может быть использован при оценке качества медицинской помощи П., поскольку та не страдала заболеванием, передающимся половым путём, к тому же такие заболевания не находятся в прямой компетенции врача-невролога. На сегодняшний день нет нормативного документа, который регламентировал бы противопоказания для проведения лучевых исследований. Учитывая, что в Верхнекетской районной больнице на тот момент не имелось кардиолога и не предусмотрено наличие специалиста по МРТ, рекомендовано проконсультироваться у кардиолога в г. Томске. Нарушений профессиональных обязанностей по профилю неврологии не было, право пациента на диагностическую помощь реализовано, другие права не нарушены. Учреждение, в адрес которого выдано направление, получает гарантию, что его услуги будут оплачены за счет организации, выписавшей направление. Если гражданин обращается за получением медицинской услуги, но на руках у него нет направления, то принимающая медицинская организация может оказывать услуги только на платной основе. Факт выдачи направления не свидетельствует об отсутствии у пациента противопоказаний к проведению процедуры. Между сокрытием информации об ЭКС и неблагоприятным исходом - прямая связь, учитывая, что пациентке дана рекомендация об обязательной консультации кардиолога и в информированном согласии прямо указано о необходимости сообщении информации об ЭКС. Даже при получении за счет собственных средств платных медицинских услуг гражданин обязан предоставлять информацию, которую требует медицинская организация.

Эксперт С. пояснила, что в ходе экспертизы установлена причина смерти П В результате чего та возникла, сказать не смогли, потому что причин было несколько. Внезапная смерть могли наступить в результате естественных причин, которыми страдала П., либо в результате нарушения сердечного ритма, что было обусловлено сбоем работы ЭКС во время прохождения процедуры МРТ. Сведений о техническом состоянии ЭКС, установленного П., не было, поэтому ответить на этот вопрос не смогли. Наличие ЭКС - абсолютное противопоказание для проведения процедуры МРТ. Доктор не должна была выдавать направление, зная о противопоказании. Возможно, для того, чтобы решить вопрос о наличии противопоказаний, надо было направить пациента на консультацию к врачу-кардиологу. Считает, что причинно-следственная связь есть, в том числе и с выдачей направления, но насколько она прямая или косвенная, оценку дать не может, поскольку это правовой вопрос. Пациент обязан сообщить о противопоказаниях, если они ему известны.

Кроме того, указанные обстоятельства подтверждены письменными материалами дела:
-протоколом осмотра помещения медицинского центра ООО Longa Vita зафиксировано наличие табличек с надписями, запрещающими вход с ЭКС, красной лампы, мерцающей с интервалом в несколько секунд, а также таблички красного цвета с надписью: «Внимание, при наличии кардиостимуляторов, металлических имплантов МРТ исследование опасно для жизни» (т.1 л.д.53-63);
- протоколами выемок, согласно которым изъяты медицинская карта амбулаторного больного у П. (т.2 л.д.21-23), направление на прохождение процедуры МРТ и информированное согласие П. в медицинском центре имеется запись о том, что при наличии ЭКС не рекомендовано применение магнитно-резонансной томографии, медицинская карта П. из ОГБУЗ «Верхнекетская районная больница» (т.1 л.д.50, т.2 л.д.12-14), ЭКС «Байкал SR», извлеченный из трупа потерпевшей, и его осмотр (т. 2 л.д.17-19, 30-33). 

Так, заключением эксперта № 801 от 23.12.2014 установлено, что смерть П. наступила от причин, развившейся при проведении медицинской процедуры -МРТ (т.2 л.д.91-105); 
-заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы № 8 от 25февраля 2015 года установлено, что смерть наступила от /__/. МРТ позвоночника, являющаяся на сегодняшний день основным методом диагностики грыж межпозвонковых дисков, была противопоказана потерпевшей в связи с имплантированным ЭКС «Байкал». С учетом имеющихся в материалах уголовного дела показаний специалиста по хирургическому лечению нарушений ритма сердца и электростимуляции пациентки П. о том, что потерпевшая не была зависима от ЭКС, прямую причинно-следственную связь между проведением МРТ и смертью от /__/ установить не представляется возможным (т.2 л.д. 119-135);
-заключением дополнительной судебно-медицинской экспертизы от 24 июля 2015 года  установлено, что у П. при нахождении в зоне магнитного излучения произошло развитие /__/, послужившая причиной ее смерти. Таким образом, между проведением МРТ и наступлением смерти имеется причинно-следственная связь (т.2 л.д. 153-197).
Указанные выше заключения исследованы в судебном заседании в соответствии с требованиями норм уголовно-процессуального закона.
Для квалификации действий по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо установить, что действия Разумовой В.И. находились в причинной связи с наступлением последствий в виде смерти.

В соответствии со ст. 49 Конституции РФ и ст. 14 УПК РФ все неустранимые сомнения в виновности судом правильно истолкованы в пользу оправданного, и суд первой инстанции, исследовав в судебном заседании все представленные обвинением доказательства по настоящему уголовному делу, пришел к обоснованному выводу об отсутствии доказательств, с достаточной полнотой подтверждающих вину Разумовой В.И. в предъявленном ей обвинении по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции считает, что вывод суда об отсутствии в действиях Разумовой В.И. состава преступления надлежащим образом мотивирован судом первой инстанции, все сомнения обоснованно истолкованы в пользу обвиняемой.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Судом первой инстанции верно установлено, что предъявленное Разумовой В.И. обвинение не содержит указания о том, какие именно правовые предписания нарушила оправданная, выдав направление П. на прохождение МРТ.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1547н утвержден стандарт первичной медико-санитарной помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией, который предусматривает проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника. При этом данным приказом не установлено, что наличие электрокардиостимулятора является противопоказанием для МРТ. В связи с чем, при наличии диагноза, поставленного П.: «/__/», предусматривается проведение медицинского исследования МРТ. 

При изложенных обстоятельствах апелляционное представление и апелляционная жалоба удовлетворению не подлежат.
Таким образом, действия Разумовой В.И. по выдаче пациентке направления на МРТ-исследование соответствовали общепринятым стандартам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями данного профиля.

Доводы апелляционного представления о том, что Разумовой В.И. был нарушен приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», приложение № 4 «Тактика взаимодействия врачей дерматовенерологов, неврологов и других специалистов по диагностике и лечению больных ранним нейросифилисом», являются несостоятельными, поскольку в судебном заседании было установлено, что П. указанными заболеваниями не страдала, кроме того, противоречат показаниям свидетеля Т. о том, что общий порядок оказания медицинской помощи при заболеваниях нервной системы утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 926н.

Вместе с тем требования и предписания указанных нормативных актов Разумовой В.И. не нарушены. При этом установленный диагноз потерпевшей П. установлен верно и не оспаривается.

Довод апелляционного представления о том, что Разумова В.И. не имела права выдавать направление в связи с наличием у П. противопоказания для проведения подобного исследования - имплантированного ЭКС, является необоснованным. Так, эксперт С. пояснила, что ни при каких условиях с имплантированным ЭКС проходить МРТ нельзя, однако о нормативном закреплении данного требования ей неизвестно, при этом необходима консультация с врачом-кардиологом, который вел пациентку и знает особенности течения заболевания и имплантированного ЭКС.

Свидетели А. и И. указали, что имеется запрет при наличии у пациента ЭКС проведения МРТ, который содержится как в памятке к ЭКС, так и при обучении по специальности рентгенология. 

Вместе с тем памяткой к ЭКС не предусмотрен запрет на проведение МРТ, а даются рекомендации о необходимости пройти предварительную консультацию у врача кардиолога.

Из показаний свидетелей П., Т. следует, что наличие обычного ЭКС является противопоказанием, но рекомендация получить в этом случае консультацию у кардиолога и специалиста лучевого профиля вполне обоснована, так как бывает, что разрешают проходить МРТ, и тогда кардиолог направил бы пациента на консультацию к аритмологу.

Несмотря на то, что Разумова не отрицала противопоказания пациентки к проведению МРТ в виде имплантированного ЭКС, она указала, что для решения вопроса о возможности проведения обследования требуется консультация врача-кардиолога ввиду того, что сама не обладает необходимыми специальными познаниями в области кардиологии, следовательно, в полной мере не могла учесть состояние пациентки и возможные последствия.

При этом допрошенные свидетели А., И., П., Т., эксперт С. ни в ходе предварительного следствия, ни в ходе судебного заседания не указали ни одного нормативного документа, в котором установлен однозначный запрет на проведение МРТ лицам с имплантированным ЭКС. 

Таким образом, Разумова В.И., хоть и располагала сведениями о наличии противопоказаний к проведению МРТ П., однако понимая, что её квалификация врача-невролога не позволяла ей самостоятельно сделать вывод, рекомендовала пациентке пройти обследование у врача-кардиолога, т.е. обратиться к лицу, обладающему специальными познаниями в области имплантированного П. ЭКС, тем самым в полной мере не могла учесть состояние пациентки и возможные последствия. 

Кроме того, невыдача направления не предупреждает ненаступление неблагоприятных последствий. Пациентка могла пройти платно, так суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что выдача направления на МРТ формы №057/у-04 является лишь подтверждением, гарантией оплаты медицинской услуги со стороны медицинской организации - фондодержателя в лице ОГБУЗ «Верхнекетская РБ» медицинской организации-исполнителю в лице ООО «/__/».

Наличие направления не гарантирует проведение МРТ и наоборот МРТ возможно провести и без направления

Суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что материалами дела, представленными доказательствами не подтверждается наличие прямой причинно-следственной связи между выдачей направления на МРТ и смертью П. Требование же о том, что Разумова В.И. могла написать на направлении о наличии ЭКС - не предусмотрено нормативными правовыми актами. Данный факт в судебном заседании подтвердила свидетель Т., в связи с этим довод С. о том, что врач могла сделать отметку на направлении об ЭКС или позвонить в медицинский центр, обоснованно отклонен судом ввиду того, что направление-документ оформляется врачом медицинской организации в соответствии с учетной формой № 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255. Данные требования Разумовой В.И. соблюдены. 

Таким образом, не внеся данные о наличии ЭКС в направление, как и не позвонив в организацию, проводящую исследование, Разумова В.И. никаких предписаний не нарушила.

Довод апелляционного представления государственного обвинителя, что Разумова В.И. выдала направление на МРТ, недооценив ситуацию, а именно возраст и состояние здоровья потерпевшей, не является обоснованным. П. долгое время работала медицинским работником ОГБУЗ «Верхнекетская РБ», имела специальное медицинское образование и знала об обязанности пациента сообщать врачу всю необходимую информацию о состоянии здоровья, которое может повлиять на качество оказываемой медицинской услуги. Знала о небезопасности прохождения МРТ при наличии ЭКС, что подтвердил в ходе судебного заседания представитель потерпевшей пациентки П.

В соответствии с ч.1 ст.27 ФЗ № 323-ФЗ граждане обязаны заботиться о сохранности своего здоровья, то есть не должны совершать действий, которые могут причинить вред их здоровью. Потерпевшая П. данные требования не выполнила, а именно не обратилась за консультацией к врачу-кардиологу, не поставила в известность врачей ООО «/__/» о наличии у неё ЭКС, была ознакомлена и подписала согласие на проведение процедуры МРТ. Именно между данными действиями потерпевшей П. и наступившими последствиями в виде смерти имеется причинно-следственная связь. 

В соответствии с ч.1,2 ст.22 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011 (в редакции от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Разумова В.И. предупредила потерпевшую о том, что наличие у той ЭКС является противопоказанием для проведения МРТ и рекомендовала по данному вопросу проконсультироваться с кардиологом. Соблюдены данные требования и сотрудниками медицинского центра «/__/», поскольку они также предупредили пациентку о запрете на прохождение МРТ с имплантированным ЭКС, в центре имеются предупреждающие об опасности таблички, пациентка имела возможность изучить информированное согласие, которое подписала.

Таким образом, Разумова В.И. не предвидела возможности наступления смерти потерпевшей от своих действий (бездействия) и по обстоятельствам дела не могла предвидеть наступления смерти в результате того, что П. скроет информацию от врачей ООО «/__/» наличие у неё ЭКС.

При таких данных допущенные Разумовой В.И. нарушения не являются уголовно- наказуемыми, поскольку не содержат одного из признаков объективной стороны состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, каковым является причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями.

Довод апелляционного представления государственного обвинителя в части того, что при вынесении оправдательного приговора по уголовному делу суд также необоснованно отказал в удовлетворении исковых требований П., является не состоятельным исходя из исковых требований, заявленных П.

Противоречий в выводах суда относительно оценки доказательств, которые бы поставили под сомнение обоснованность приговора, не имеется. Утверждения государственного обвинителя в апелляционном представлении о несоответствии выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам дела, суд признает необоснованными.

Каких-либо нарушений норм уголовно-процессуального закона, влекущих безусловную отмену приговора, не установлено, дело судом рассмотрено полно и объективно.

Оснований, влекущих отмену приговора, на чем настаивают авторы апелляционного представления и апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не усматривает.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 389.13, 389.20 ч. 1 п. 1, 389.28 УПК РФ, суд постановил приговор Кировского районного суда г. Томска от 06 июля 2016 года в отношении Разумовой В. И. оставить без изменения, апелляционное представление и апелляционную жалобу представителя потерпевшей П.- без удовлетворения.

Ссылки: 


Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий Войти

Рекомендации
Процесс. Дело врачей