11451
0
- 5
- 0
Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость внебольничной пневмонией в России в 2016 году составила более 418 случаев на 100 тысяч населения, что на 24% больше, чем в 2015 году.
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации. Диагностике именно этой вариации заболевания посвящен выпуск нашей рубрики.
Перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, или коротко ВП, включает более ста микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако в большинстве случаев заболевание ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят:
-
Streptococcus pneumoniae (стрептококус пневмония),
-
Mycoplasma pneumoniae (микоплазма пневмония),
-
Chlamydophila pneumoniae (хламидофила пневмония),
-
Haemophilus influenzae (гемофильная палочка),
-
респираторные вирусы,
-
энтеробактерии,
-
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк),
-
Legionella pneumophila (легионелла).
Типичными симптомами при внебольничной пневмонии являются:
-
лихорадка в сочетании с жалобами на острый кашель,
-
одышка,
-
отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем.
Кроме того, больные часто жалуются на:
-
немотивированную слабость,
-
утомляемость,
-
озноб,
-
сильное потоотделение по ночам.
Развитию внебольничной пневмонии могут предшествовать симптомы поражения верхних дыхательных путей, а именно:
-
боли в горле,
-
насморк и др.
Все пациенты при подозрении на внебольничную пневмонию нуждаются в общем осмотре, который предполагает измерение показателей жизнедеятельности, в частности:
-
частоты дыхательных движений,
-
частоты сердечных сокращений,
-
артериального давления,
-
температуры тела.
Кроме того, следует выполнить детальное обследование грудной клетки.
Лабораторная диагностика при подозрении на внебольничную пневмонию предполагает:
-
развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: при этом уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом лечения;
-
при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пункции проводят исследование плевральной жидкости, в частности: определение рН, активности ЛДГ, содержания белка и цитологическое исследование;
-
при наличии острой дыхательной недостаточности с сатурацией менее 90–100% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии необходимо проведение исследования газов артериальной крови;
-
кроме того, рекомендована микробиологическая диагностика, прежде всего культуральное исследование мокроты. Однако при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся.
Всем госпитализированным пациентам рекомендуются:
-
биохимический анализ крови, включающий исследования на мочевину, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкозу и альбумин;
-
бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца мокроты у пациентов, находящихся на ИВЛ;
-
экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает:
1. обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, причем при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции;
2. КТ органов грудной полости, причем этот метод не является обязательным и выполняется только при наличии таких показаний как:
-
отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии;
-
нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах;
-
рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц;
3. кроме того, необходимо проведение пульсоксиметрии с измерением уровня сатурации для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии;
4. всем пациентам с внебольничной пневмонией в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания;
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки, а именно: фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;
г) лейкоцитоз более десяти и/или палочкоядерный сдвиг свыше 10%.
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний или патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии неточным или неопределенным.
Важное значение при внебольничной пневмонии имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания. От них зависит выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии), а следовательно, и объем диагностических, а также лечебных процедур.
Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB-65.
У госпитализированных пациентов наряду с CURB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии, или шкала PORT.
Шкала CURB-65 включает анализ пяти признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины более 7 миллимоллей на литр;
3) тахипноэ 30 в минуту и более;
4) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или диастолического – от 60 мм рт.ст. и ниже;
5) возраст больного – 65 лет и больше.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьироваться от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при внебольничной пневмонии. Она содержит около двадцати клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать критерии Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, которые основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев.
«Большими» критериями являются:
-
выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких;
-
септический шок и связанная с ним необходимость введения вазопрессоров.
К «малым» критериям относятся:
-
частота дыхательных движений – 30 в минуту и выше;
-
индекс оксигенации – 250 и менее;
-
мультилобарная инфильтрация;
-
нарушение сознания;
-
уремия при уровне остаточного азота мочевины 20 мг на децилитр и выше;
-
лейкопения при уровне лейкоцитов менее четырех;
-
тромбоцитопения при уровне тромбоцитов менее ста;
-
гипотермия ниже 36 градусов Цельсия;
-
гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.
Кроме того, рекомендуется использовать шкалу SMART-COP. Она выявляет больных, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления. Стратификация по SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.
В заключение следует сделать важную оговорку о том, что у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию или иммунодепрессанты, а также реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей внебольничная пневмония отличается от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматривается в рамках этого выпуска.
_______________________________________________________Источник: Внебольничная пневмония: проект федеральных клинических рекомендаций. – 2018. // сайт Российского респираторного общества: [Электронный ресурс]
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий Войти