Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость внебольничной пневмонией в России в 2016 году составила более 418 случаев на 100 тысяч населения, что на 24% больше, чем в 2015 году.

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации. Диагностике именно этой вариации заболевания посвящен выпуск нашей рубрики.

Перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, или коротко ВП, включает более ста микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако в большинстве случаев заболевание ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят:

• Streptococcus pneumoniae (стрептококус пневмония),

• Mycoplasma pneumoniae (микоплазма пневмония),

• Chlamydophila pneumoniae (хламидофила пневмония),

• Haemophilus influenzae (гемофильная палочка),

• респираторные вирусы,

• энтеробактерии,

• Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк),

• Legionella pneumophila (легионелла).

 

Типичными симптомами при внебольничной пневмонии являются:

• лихорадка в сочетании с жалобами на острый кашель,

• одышка,

• отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем.

 

Кроме того, больные часто жалуются на:

• немотивированную слабость,

• утомляемость,

• озноб,

• сильное потоотделение по ночам.

 

Развитию внебольничной пневмонии могут предшествовать симптомы поражения верхних дыхательных путей, а именно:

• боли в горле,

• насморк и др.

 

Все пациенты при подозрении на внебольничную пневмонию нуждаются в общем осмотре, который предполагает измерение показателей жизнедеятельности, в частности:

• частоты дыхательных движений,

• частоты сердечных сокращений,

• артериального давления,

• температуры тела.

Кроме того, следует выполнить детальное обследование грудной клетки.

Лабораторная диагностика при подозрении на внебольничную пневмонию предполагает:

• развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: при этом уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом лечения;

• при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пункции проводят исследование плевральной жидкости, в частности: определение рН, активности ЛДГ, содержания белка и цитологическое исследование;

• при наличии острой дыхательной недостаточности с сатурацией менее 90–100% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии необходимо проведение исследования газов артериальной крови;

• кроме того, рекомендована микробиологическая диагностика, прежде всего культуральное исследование мокроты. Однако при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся.

Всем госпитализированным пациентам рекомендуются:

• биохимический анализ крови, включающий исследования на мочевину, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкозу и альбумин;

• бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца мокроты у пациентов, находящихся на ИВЛ;

• экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает:

1. обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, причем при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции;

2.  КТ органов грудной полости, причем этот метод не является обязательным и выполняется только при наличии таких показаний как:

• отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии;

• нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах;

• рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц;

3.  кроме того, необходимо проведение пульсоксиметрии с измерением уровня сатурации для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии;

4.  всем пациентам с внебольничной пневмонией в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.

 

Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания;

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки, а именно: фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

г) лейкоцитоз более десяти и/или палочкоядерный сдвиг свыше 10%.

 

При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний или патологических состояний.

 

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии неточным или неопределенным.

Важное значение при внебольничной пневмонии имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания. От них зависит выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии), а следовательно, и объем диагностических, а также лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB-65.

 

У госпитализированных пациентов наряду с CURB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии, или шкала PORT.

 

Шкала CURB-65 включает анализ пяти признаков:

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2) повышение уровня азота мочевины более 7 миллимоллей на литр;

3) тахипноэ 30 в минуту и более;

4) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или диастолического – от 60 мм рт.ст. и ниже;

5) возраст больного – 65 лет и больше.

 

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьироваться от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.

 

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при внебольничной пневмонии. Она содержит около двадцати клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать критерии Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, которые основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев.

 

«Большими» критериями являются:

• выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких;

• септический шок и связанная с ним необходимость введения вазопрессоров.

 

К «малым» критериям относятся:

• частота дыхательных движений – 30 в минуту и выше;

• индекс оксигенации – 250 и менее;

• мультилобарная инфильтрация;

• нарушение сознания;

• уремия при уровне остаточного азота мочевины 20 мг на децилитр и выше;

• лейкопения при уровне лейкоцитов менее четырех;

• тромбоцитопения при уровне тромбоцитов менее ста;

• гипотермия ниже 36 градусов Цельсия;

• гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.

 

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

 Кроме того, рекомендуется использовать шкалу SMART-COP. Она выявляет больных, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления. Стратификация по SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.

В заключение следует сделать важную оговорку о том, что у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию или иммунодепрессанты, а также реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей внебольничная пневмония отличается от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматривается в рамках этого выпуска. 

_______________________________________________________

Источник: Внебольничная пневмония: проект федеральных клинических рекомендаций. – 2018. // сайт Российского респираторного общества: [Электронный ресурс]