Гематурия, то есть наличие крови в моче, может быть вызвана многими заболеваниями мочеполовой системы. При этом алгоритмы диагностики вплотную зависят от количества обнаруженных в анализе эритроцитов.

По степени выраженности гематурию разделяют на:

• макрогематурию, когда примесь крови в моче можно определить визуально, а значит, содержание крови превышает 0,5 мл на 500 мл мочи; 
• и микрогематурию, если при микроскопии осадка в общем анализе мочи определяют более 3 эритроцитов в поле зрения.
  

Другим важным аспектом в диагностике гематурии является ее этиология. Здесь выделяют две основные группы. Первая – гематурия клубочкового генеза. Ее устанавливают при:

            1) остром гломерулонефрите;

            2) синдроме Гудпасчера;

            3) IgA-нефропатии;

            4) поражении почек при гепатитах B и C;

            5) системной красной волчанке;

            6) эссенциальной смешанной криоглобулинемии;

            7) гранулематозе Вегенера;

            8) гемолитико-уремическом синдроме;

            9) болезни Альпорта;

            10) болезни Фабри и других патологиях.

 

Гематурия внеклубочкового генеза диагностируется при:

• тубулоинтерстициальных болезнях, в частности остром тубулоинтерстициальном некрозе;
•  или наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек, а именно поли- или мультикистозе.
  

После сбора анамнеза и визуального осмотра мочи следует провести лабораторные исследования. Прежде всего исследование мочи на наличие гемоглобина – это доступный и чувствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практики при визите на дом к пациенту.

Ложноположительные результаты возможны при гемоглобинурии и миоглобинурии, ложноотрицательные — при приеме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетилсалициловой кислот, так как их метаболиты, выделяясь с мочой, могут препятствовать изменению цвета тест-полоски.

Положительный результат, полученный при проведении этого теста, должен быть подтвержден данными общего анализа мочи и микроскопии осадка.

При этом микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии. Так,

• при выявлении неизмененных эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе; 
• наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание.
  

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об инфекции мочевыводящих путей. При выявлении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

В топической диагностике гематурии помогает выполнение трехстаканной пробы:

• при изолированной гематурии в первой порции источник расположен в уретре;
• при изолированной гематурии в третьей порции – в шейке мочевого пузыря.
  

Для проведения микроскопического исследования при гематурии необходимо собрать среднюю порцию свежевыпущенной мочи. В течение 10 минут она должна быть центрифугирована.

Следует помнить, что для диагностики микрогематурии не подходит моча, полученная после длительного пребывания пациента в положении лежа, например, первое утреннее мочеиспускание, а также моча, полученная после тяжелой физической или сексуальной активности. Также следует помнить, что в разбавленной моче, имеющей осмоляльность менее 308, большинство эритроцитов подвергаются лизису, в результате число эритроцитов при микроскопии с 400-кратным увеличением может быть искусственно снижено.

При наличии макрогематурии в обязательном порядке должны быть выполнены следующие инструментальные исследования:

• УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы; 
• экскреторная урография, которую назначают при нормальном уровне креатинина и мочевины крови; 
• цистоскопия, ее проводят после исключения или при отсутствии подозрений на наличие острого воспалительного процесса в мочеполовой системе.
  

По показаниям могут быть выполнены дополнительные обследования:

• допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах; 
• биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, простаты, уретры – для уточнения морфологического диагноза; 
• МСКТ и МРТ: как методы визуализации они более предпочтительны по сравнению с УЗИ и экскреторной урографией; 
• КТ-урография, которая позволяет детально визуализировать анатомические особенности мочевых путей; 
• МР-урография: в качестве метода визуализации это обследование уступает в точности КТ-урографии, но позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения; 
• ретроградная уретеропиелография и уретеропиелокалискоскопия, которые служат для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей.
  

В целях диагностики больные гематурией могут быть направлены на дополнительные консультации к следующим специалистам.

Консультация нефролога необходима при:

• появлении гематурии у больных системными заболеваниями;
• выявлении выраженной протеинурии; 
• выявлении повышенного содержания креатинина и мочевины.
  

Консультация гематолога показана больным гематурией при:

• увеличении печени и селезенки; 
• при наличии подкожных геморрагий.
  

Консультацию с инфекционистом проводят в случае сочетания гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью.

Если гематурия сочетается со стойкой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии, пациента направляют к фтизиатру.

Отдельное внимание хочу обратить на самодиагностику гематурии. При обучении пациентов следует разъяснять, что наличие примеси крови в моче является серьезным симптомом, который требует экстренного обращения за медицинской помощью, а нередко и госпитализации.

 Источник: Урология: российские клинические рекомендации /под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. – 2017. // сайт Российского общества урологов: [Электронный ресурс]